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Cadre réservé au Pôle Patrimoine : Date de réception de la demande : ………………………………………………….... Réponse du Pôle Patrimoine : …………………………………………………… ……………………………………………………. . DEMANDE DE CONSULTATION SUR PLACE D’UN DOCUMENT DE LA RESERVE PATRIMONIALE Nom : ………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tél : …………………………………………………………………………………………. Adresse mail : ……………………………………………………………………………….. Profession ou qualité : ………………………………………………………………………. Nature des recherches : Généalogiques ou Universitaires Personnelles Professionnelles Scolaires Document (s) recherché (s) : Titre : ………………………………………………………… Auteur : ………………………………………………………. Cote / Localisation : ……….………………………………… Titre : ………………………………………………………… Auteur : ………………………………………………………. Cote / Localisation : ………………………………………….. Titre : ………………………………………………………… Au
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