VILLE DE SAINT AFFRIQUE Groupe scolaire Blanchard/Caussat Année 20. . /20. . Fiche Individuelle de renseignements Nom de l’enfant : Prénom : . Date de Naissance : Sexe : Masculin □ Féminin □ Ecole : Classe : . Assurance : MAE ou N° police d’assurance : ....
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VILLE DE SAINT AFFRIQUE Groupe scolaire Blanchard/Caussat Année 20. . /20. . Fiche Individuelle de renseignements Nom de l’enfant : Prénom : . Date de Naissance : Sexe : Masculin □ Féminin □ Ecole : Classe : . Assurance : MAE ou N° police d’assurance : . Responsable légal 1 : Marié ou vie maritale Célibataire Divorcés, séparés Veuf, Veuve Qualité : Père Mère Tuteur Nom et prénom : . Adresse : CP et ville : . Tel personnel : Tel professionnel : . Adresse mail : . Responsable légal 2 : Marié ou vie maritale Célibataire Divorcés, séparés Veuf, Veuve Qualité : Père Mère Tuteur Nom et prénom : . Adresse : CP et ville : . Tel personnel : Tel professionnel : . Adresse mail : . Départ de l’école BUS ou TAXI : Mon enfant quitte l’école en bus (préciser Nemo ou Hello Kitty) taxi (entreprise) : Tel : . à 11h30 à 16h45 Autres personnes à venir chercher l’enfant : M Lien de parenté Tél. . M Lien de parenté Tél. . M Lien de parenté Tél. . M Lien de parenté Tél
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