ALLERGIES : ALIMENTAIRES oui non MEDICAMENTEUSES oui non FICHE SANITAIRE DE LIAISON AUTRES (animaux, plantes, pollen) : oui non Précisez Si oui, joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir. Le...
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ALLERGIES : ALIMENTAIRES oui non MEDICAMENTEUSES oui non FICHE SANITAIRE DE LIAISON AUTRES (animaux, plantes, pollen) : oui non Précisez Si oui, joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir. Le mineur présente-t-il un problème de santé, si oui préciser oui non NOM DU MINEUR : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : 3-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS SEXE : M F Port des lunettes, de lentilles, d’apparareil dentaire ou auditif, etc… 1-VACCINATION 4-RESPONSABLES DU MINEUR Responsable N°1 : NOM : PRÉNOM : VACCINATIONS DATES DES VACCINS Oui Non DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS RECOMMANDÉS ADRESSE : TEL DOMICILE : Diphtérie Coqueluche TEL TRAVAIL : TEL PORTABLE : Tétanos Haemophilus Responsable N°2 : NO NOM : PRÉNOM : Rubéole-Oreillons- ADRESSE : Poliomyélite Rougeole TEL DOMICILE : TEL TRAVAIL : TEL PORTABLE : Pneumocoque NOM ET TEL MEDECIN TRAITANT : BCG Je soussigné(e) , responsable légal du mineur, Autres (préciser) déclare exacts
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