Bon de demande Biopathologie & Génétique des cancers Date de demande du test : PATIENT DONNÉES CPAM Nom : Renseignement obligatoire pour prise en charge (Actes N.A.B.M.)1,2 Nom de Naissance : Prénom : Organisme payeur : Date de Naissance : Régime :...
More
Bon de demande Biopathologie & Génétique des cancers Date de demande du test : PATIENT DONNÉES CPAM Nom : Renseignement obligatoire pour prise en charge (Actes N.A.B.M.)1,2 Nom de Naissance : Prénom : Organisme payeur : Date de Naissance : Régime : Département : Centre : Adresse : N° Sécurité Sociale : CP : Ville : 1 Joindre impérativement l’ordonnance RI-ENR.167 - Bon de demande - IMAGENOME - biopathologie : génétique des cancers - Version 03 - Date d’application : 13/01/2022 Tél. : Sexe : F H 2 Joindre impérativement la copie de l’attestation de Sécurité Sociale ÉTABLISSEMENT DE SOIN CABINET DE PATHOLOGIE Etablissement : Cabinet : Adresse : Adresse : CP : Ville : CP : Ville : MÉDECIN PRESCRIPTEUR MÉDECIN PATHOLOGISTE N° RPPS : N° RPPS : Nom : Nom : Tél. : Tél. : Fax : Fax : Email : PRÉLÈVEMENT : INCLUS EN PARAFFINE JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE COMPTE-RENDU D’ANATOMOPATHOLOGIE N° de bloc / INDICE : Lames Blanches/ N°: H.E. cerclée / N°: Cellularité tumorale : % Date du Prélèvement : Sit
Less
