RELECTURE ANATOMOPATHOLOGIQUE SENOPATH Pathologie Mammaire Identification de la patiente (ou étiquette/identification malade) Nom de naissance : Nom d’usage : Prénom : Date de Naissance : Identification du prescripteur Nom du médecin prescripteur: (ou...
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RELECTURE ANATOMOPATHOLOGIQUE SENOPATH Pathologie Mammaire Identification de la patiente (ou étiquette/identification malade) Nom de naissance : Nom d’usage : Prénom : Date de Naissance : Identification du prescripteur Nom du médecin prescripteur: (ou étiquette/identification service) Spécialité : Etablissement : Coordonnées : Tel : Fax : Date de demande : / / Motif de demande : Localisation anatomique: Renseignements cliniques (ATCD, contexte clinique) : Demande à compléter et à envoyer avec le prélèvement tumoral (lames et/ou bloc) ainsi que la copie du compte-rendu d’Anapath au Service d’Anatomie Pathologiques, IUCT-O; 1 Avenue Irène Joliot Curie 31059 Toulouse Cedex 9 Dr Raphaëlle Duprez-Paumier / Camille Franchet; Tel. 05 31 15 65 51 Fax 05 31 15 65 92 Identification du pathologiste référent Nom du pathologiste: N° Examen : Date du prélèvement : / / Coordonnées : Type de matériel tumoral : Biopsie Résection chirurgicale Tel : Type de matériel adressé : Bloc Lames Fax : Fixateur ut
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