Service d’Anatomie Pathologique Unité de Biopathologie Dr A. MARAN-GONZALEZ - Pr J. SOLASSOL Parc Euromédecine 208, rue des Apothicaires 34298 MONTPELLIER cedex 5 Secrétariat Tel : 04.67.61.31.21 / 31.94 - Fax : 04.67.61.31.93 –...
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Service d’Anatomie Pathologique Unité de Biopathologie Dr A. MARAN-GONZALEZ - Pr J. SOLASSOL Parc Euromédecine 208, rue des Apothicaires 34298 MONTPELLIER cedex 5 Secrétariat Tel : 04.67.61.31.21 / 31.94 - Fax : 04.67.61.31.93 – Biopathologie@icm.unicancer.fr Prescription d’analyse génétique somatique sur matériel tissulaire (Document à faxer au 04.67.61.31.93, ou à envoyer au Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques de l’ICM, ou par mail à Biopathologie@icm.unicancer.fr) Identification PATIENT (ou étiquette) Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR Nom :……………………………………………………………………… Nom / Prénom :………………………………………………………………. Nom de jeune fille : ……………………………………………………... Coordonnées :……………………………………………………………….. Prénom :………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………. Date de naissance :…………………………………….. Sexe : F - M Tél :……………………………………………………………………………. N.I.P. : ……………………………………………………………………. Fax :…………………………………………………………………………… ANALYSE DEMANDEE Cancer colorectal mutation RAS (KRAS,
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