Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées QUESTIONNAIRE PATIENT - IDENTIFICATION DES REFERENTS Syndromes digestifs Identification du patient : NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………………………………. Date de...
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Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées QUESTIONNAIRE PATIENT - IDENTIFICATION DES REFERENTS Syndromes digestifs Identification du patient : NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………………………………. Date de Naissance : …………. /……….. /…………….. Liste des professionnels référents choisis uniquement pour le suivi de cette prédisposition génétique au cancer : ------------ OPTIONNEL ------------------------- Radiologue --------------------------------------------------------- Nom : Médecin traitant Adresse : Nom : --------------------------------------------------------- Adresse : Dermatologue --------------------------------------------------------- Nom : Gynécologue Adresse : Nom : --------------------------------------------------------- Adresse : Chirurgien Digestif --------------------------------------------------------- Nom : Gastro-entérologue Adresse : Nom : --------------------------------------------------------- Adresse : Urologue Nom : A
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