Fiche de liaison pour consultation de préservation de fertilité masculine A transmettre par mail ou par fax CHU de Montpellier Fax : 04 67 33 59 49 M : cecos-secr@chu-montpellier.fr Tel : 04 67 33 62 99 Clinique St Roch (Montpellier) Fax : 04 67 04 38 59 M...
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Fiche de liaison pour consultation de préservation de fertilité masculine A transmettre par mail ou par fax CHU de Montpellier Fax : 04 67 33 59 49 M : cecos-secr@chu-montpellier.fr Tel : 04 67 33 62 99 Clinique St Roch (Montpellier) Fax : 04 67 04 38 59 M : amp.secretariat@labosud.fr Tel : 04 67 52 00 42 CHU Nîmes Fax : 04 66 68 50 03 M : sec.amp@chu-nimes.fr Tel : 04 66 68 32 20 Clinique St Pierre (Perpignan) Fax : 04 68 22 73 16 M : labo.pma@laboducentre66.fr Tel : 04 68 56 28 35 CHU de Toulouse Fax : 05 67 77 10 49 M : cecos.sec@chu-toulouse.fr Tel : 05 67 77 10 50 Clinique La Croix du Sud (Toulouse) Fax : 05 32 02 71 21 M : institut@ifiv.fr Tel : 05 32 02 71 17 Identification du médecin demandeur Date de la demande : Médecin : ……………………………………………….. Tél. : ……………………… Mail : …………………………………….……………….. Établissement : ……………………………………………………………. Service : ………………………………………………………………….. Identification du patient (S’il s’agit d’un mineur, merci d’ajouter le Nom, Prénom et n° de tél. du tuteur lég
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