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Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées QUESTIONNAIRE PATIENT - IDENTIFICATION DES REFERENTS Syndrome Seins - Ovaires Identification du patient : NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………………………………. Date de Naissance : …………/………/……………. Liste des professionnels référents choisis uniquement pour le suivi de cette prédisposition génétique au cancer : --------------------------------------------------------- ------------ OPTIONNEL ------------------------- Médecin traitant Psychologue Nom : Nom : Adresse : Adresse : --------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------- Gynécologue Oncologue Nom : Nom : Adresse : Adresse : --------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------- Radiologue Chirurgien Nom : Nom : Adresse : Adresse : En cas de modification des médecins référents, vous vous engagez à prévenir les médecins initi
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