PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT / BIOPSIE LIQUIDE (Sang, …) Numéro INS : Numéro ONCO-OCCITANIE IDENTIFICATION PATIENT Date / heure prélèvement : ….../…./….. ……..h…….. NOM USUEL : Type de test : NGS ADN (dont EGFR, KRAS, NRAS, BRAF…) N4531 NOM DE...
More
PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT / BIOPSIE LIQUIDE (Sang, …) Numéro INS : Numéro ONCO-OCCITANIE IDENTIFICATION PATIENT Date / heure prélèvement : ….../…./….. ……..h…….. NOM USUEL : Type de test : NGS ADN (dont EGFR, KRAS, NRAS, BRAF…) N4531 NOM DE NAISSANCE : Type histologique de la tumeur primitive : PRENOM : ............................................................................................................................. ..... DATE DE NAISSANCE : / / Stade : Localisé SEXE : Femme Homme Métastatique Si métastatique, topographie :....................................................................... IDENTIFICATION PRELEVEUR NOM : Indications : Diagnostique COORDONNEES : Théranostique Primo-détermination du statut mutationnel Détection mutation de résistance IDENTIFICATION PRESCRIPTEUR Suivi de résistance connue NOM : COORDONNEES / UA : Statut mutationnel antérieur : (type de prélèvement et mutation) …………………………………….…………….......................................... TEL : FAX :
Less
