Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Midi-PYrénées ACTE D’ADHESION DU PROFESSIONNEL AU RESEAU GENEPY Je soussigné(e) : Nom : …………………………………………. Prénom :…………………………………. Profession : …………………………………………………………………………………. Mode...
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Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Midi-PYrénées ACTE D’ADHESION DU PROFESSIONNEL AU RESEAU GENEPY Je soussigné(e) : Nom : …………………………………………. Prénom :…………………………………. Profession : …………………………………………………………………………………. Mode d’exercice : Hospitalier Libéral Autre : …………………. Adresse d’exercice :………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………….. Fax : ……………………………………. N° CPS : ……………………………………………………………………………………… N° RPPS (le cas échéant) : ………………………………………………………………… Modalités de contact souhaité : E-mail (via Medimail*) Courrier Je souhaite adhérer au réseau GENEPY. Mes engagements sont les suivants : - J’accepte d’être identifié en tant que médecin référent dans le réseau GENEPY. - Je déclare avoir reçu et pris connaissance du document d’information et du référentiel de bonnes pratiques du réseau GENEPY. - Je m’engage à respecter le mode de fonctionnement du réseau
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