INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0132– Rév : 015 Oncologique BON DE DEMANDE DE PHENOTYPAGE DE LA DPD Date d’application Page (DIHYDROPYRIMIDINE DESHYDROGENASE) 21/10/2021 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie...
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INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0132– Rév : 015 Oncologique BON DE DEMANDE DE PHENOTYPAGE DE LA DPD Date d’application Page (DIHYDROPYRIMIDINE DESHYDROGENASE) 21/10/2021 1/1 IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique - Réception prélèvement 2ème étage Secteur Pharmacologie – Pr Etienne CHATELUT – 1, Avenue Irène Joliot Curie – 31059 TOULOUSE cedex 9 Téléphone : +33(0)5 31.15.52.18 Fax : +33(0)5.31.15.55.79 Pour obtenir des bons de demande et des consentements, en faire la demande à l’adresse mail suivante : mailto:pharmacoICR@iuct-oncopole.fr Identité du patient : Service demandeur : ☐ Madame ☐ Monsieur Médecin prescripteur : ……………………………………………. Nom de naissance : ……………………………………………… Téléphone (10 chiffres) : ………………………………………… Nom d’usage : ……………………………………………………………… Tampon de l’établissement prescripteur : Prénom : ……………………………………………………………… Date de naissance : …...... /........ /……. Lieu de naissance : ……………… N° dossier (IPP,…):
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