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Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées QUESTIONNAIRE PATIENT - IDENTIFICATION DES REFERENTS Syndrome de COWDEN (gène PTEN) NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………………………………. Date de Naissance : …………/………/……………. Liste des professionnels référents choisis uniquement pour le suivi de cette prédisposition génétique: Médecin traitant Oncologue Gynécologue Nom : Nom : Nom : Téléphone : Téléphone : Téléphone : ------------------------------ ------------------------- ------------------------ Chirurgien digestif Gastro-entérologue Dermatologue Nom : Nom : Nom : Téléphone : Téléphone : Téléphone : ------------------------------ ------------------------- ------------------------ Urologue Radiologue Endocrinologue Nom : Nom : Nom : Téléphone : Téléphone : Téléphone : En cas de modification des médecins référents, vous vous engagez à prévenir les médecins initialement désignés et à signaler vos nouveaux référents au réseau. Réseau GENEPY – Départem
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