PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT SUR LIQUIDE CEPHALORACHIDIEN (LCR) Préciser l’organe : POUMON Numéro INSC : Numéro ONCOMIP : IDENTIFICATION PATIENT Date de prélèvement : …...../……../…….. NOM USUEL : Heure de prélèvement : ……..h…….. NOM DE NAISSANCE :...
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PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT SUR LIQUIDE CEPHALORACHIDIEN (LCR) Préciser l’organe : POUMON Numéro INSC : Numéro ONCOMIP : IDENTIFICATION PATIENT Date de prélèvement : …...../……../…….. NOM USUEL : Heure de prélèvement : ……..h…….. NOM DE NAISSANCE : Type de test : EGFR (N5041) PRENOM : Renseignements cliniques : Evolutivité locale DATE DE NAISSANCE : / / Evolutivité métastatique SEXE : Femme Homme Localisation : ……………………………..... Indications : Primo-détermination du statut mutationnel IDENTIFICATION PRESCRIPTEUR Détection mutation de résistance NOM Suivi de résistance connue ETABLISSEMENT / COORDONNEES : Nouvelle détermination Statut mutationnel antérieur : …………………………………. Statut tabagique* : Non-fumeur TEL : FAX : Fumeur Nbre de paquet/ année : … N° RPPS : Ancien Arrêt en :………….. EMAIL : Stade TNM* : IIIb IV Autre: Si autre, merci de préciser : IDENTIFICATION PRELEVEUR Biopsie : Impossible Associée NOM Commentaire : ETABLISSEMENT / COORDONNEES : Ces actes seront facturés aux établis
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