Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées ACTE DE CONSENTEMENT Identification du patient : Nom : ……………………………………. Prénom : ……………………………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………. Date et lieu...
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Réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique de Cancer en Occitanie-PYrénées ACTE DE CONSENTEMENT Identification du patient : Nom : ……………………………………. Prénom : ……………………………………………… Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………. Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… E-mail : …………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………………………………………………………………………………. Jours et heures préférentiels où nous pouvons vous contacter en cas de besoin (du lundi au vendredi de 09h00 à 16h00) …………………………………………………………………………………………………………… N° Sécurité sociale : …………………………………………………………………………………... Je soussigné(e), ........................................................................, déclare avoir reçu et pris connaissance du document d’information du réseau GENEPY et, □ J’accepte d’entrer dans le réseau en signant le présent document □ Je refuse d’entrer dans le réseau (Motif de re
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