PRESCRIPTION D’ANALYSES MOLECULAIRES - TUMEURS SOLIDES - (Document RECTO / VERSO) Préciser l’organe : Numéro INS : Numéro ONCO-OCCITANIE : IDENTIFICATION PATIENT IDENTIFICATION PRESCRIPTEUR NOM USUEL : NOM / PRENOM : NOM DE NAISSANCE : COORDONNEES : PRENOM...
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PRESCRIPTION D’ANALYSES MOLECULAIRES - TUMEURS SOLIDES - (Document RECTO / VERSO) Préciser l’organe : Numéro INS : Numéro ONCO-OCCITANIE : IDENTIFICATION PATIENT IDENTIFICATION PRESCRIPTEUR NOM USUEL : NOM / PRENOM : NOM DE NAISSANCE : COORDONNEES : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : |__|__| |__|__| |__|__||__|__| COORDONNEES : SERVICE & UA : TELEPHONE : FAX : EMAIL : SEXE : Femme Homme RPPS : DATE DE LA DEMANDE DE TEST : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| MOTIF DE LA DEMANDE : Diagnostique Oncogénétique Théranostique : Primo-détermination Mécanisme de résistance Ces actes seront facturés aux établissements prescripteurs selon l’instruction n° DGOS/PF4/DSS/1A/2018/101 du 16 avril 2018. Je m’engage au règlement de ces actes * REMARQUES : IDENTIFICATIONS PATHOLOGISTE ET PRELEVEMENT(S) NOM / PRENOM : DATE DE PRELEVEMENT : |__|__| |__|__| |__|__||__|__| MATERIEL TRANSMIS : BLOC : Référence : Nombre : |__|__| COORDONNEES : LAME : Référence : Nombre : |__|__| NATURE DU FIXATEUR : FORMOL AUTRE : TYPE DE
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