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GUIDE CONSULTATION THERAPIE ORALE Logo établissement émetteur Initiation Date de la consultation : ……. /……../………. Nom du Pharmacien / Préparateur :………………………………………………….. Données patient Etiquette patient Nom, prénom : Date de naissance : Contexte de vie / Autonomie : Pathologies / Comorbidités associées : o Sujet âgé o IR ou IH o Isolement o HTA ou IC o Altération état cognitif o Diabète o Présence d’un aidant o Autres : ……………………………. o Aide à la prise médicamenteuse o Allergies :………………………….. Histoire de la maladie (Date de diagnostic, localisation, stade, ligne de ttt, radiothérapie, atcdts,….): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Antécédents prise thérapie orale anti-cancéreuse : O - N Acteurs de la prise en charge Etablissement de prise en charge : …………………………………. Qualité Nom, Prénom Cordonnées (Tel, Fax, Mail) Onc
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