PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT / BIOPSIE LIQUIDE (Sang) Préciser l’organe : POUMON Numéro INSC : Numéro ONCOMIP : IDENTIFICATION PATIENT ….../…./….. Date et heure prélèvement ……..h…….. . NOM USUEL : Type de test : EGFR (N5041) NOM DE NAISSANCE : PRENOM...
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PRESCRIPTION ADN TUMORAL CIRCULANT / BIOPSIE LIQUIDE (Sang) Préciser l’organe : POUMON Numéro INSC : Numéro ONCOMIP : IDENTIFICATION PATIENT ….../…./….. Date et heure prélèvement ……..h…….. . NOM USUEL : Type de test : EGFR (N5041) NOM DE NAISSANCE : PRENOM : Renseignements cliniques : Evolutivité locale DATE DE NAISSANCE : / / Evolutivité métastatique SEXE : Femme Homme Localisation : ……………………………...... Indications : Primo-détermination du statut mutationnel IDENTIFICATION PRELEVEUR Détection mutation de résistance NOM : Suivi de résistance connue ETABLISSEMENT / COORDONNEES : Nouvelle détermination Statut mutationnel antérieur :……………………………………. Non- Statut tabagique *: Inconnu fumeur IDENTIFICATION PRESCRIPTEUR Fumeur Nbre de paquet/ année : … NOM : Ancien Arrêt en :………….. ETABLISSEMENT / COORDONNEES : Stade TNM*: IIIb IV Autre:… Biopsie : Impossible Associée TEL : FAX : Ces actes seront facturés aux établissements prescripteurs selon l’instruction n° DGOS/PF4/DSS/1A/2018/101 du 16 avri
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