INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0404– Rév : 001 Oncologique Date d’application Page BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU VENETOCLAX 03/02/2022 1/1 ème IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique –...
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INSTITUT CLAUDIUS REGAUD FORMULAIRE Laboratoire de Biologie Médicale LBM-FO-0404– Rév : 001 Oncologique Date d’application Page BON DE DEMANDE DE DOSAGE DU VENETOCLAX 03/02/2022 1/1 ème IUCT-Oncopole – Laboratoire de biologie Médicale Oncologique – Réception prélèvement 2 étage Secteur Pharmacologie – Pr Etienne CHATELUT – 1, Avenue Irène Joliot Curie – 31059 TOULOUSE cedex 9 Téléphone : +33(0)5 31.15.52.01 Fax : +33(0)5.31.15.55.79 les versions en cours de bons de demande et des consentements, sont disponibles sur https://www.iuct-oncopole.fr/le-laboratoire-de-biologie-medicale-oncologique Identité du patient : Service demandeur : ☐ Madame ☐ Monsieur Médecin prescripteur : ……………………… Nom de naissance : ……………………………………………… Téléphone (10 chiffres) : ……………………………………… Nom d’usage : ……………………………………………………………… Adresse complète et/ou cachet du demandeur : Prénom : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Date de naissance : …...... /........ /……. ……………………………………………………………………………
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