Ministère des affaires sociales et de la santé N°11542*05 DECLARATION □ D’OUVERTURE □ DE MUTATION □ DE TRANSLATION (1) D’un débit de boissons à consommer sur place D’un restaurant D’un débit de boissons à emporter (Art. L. 3332-3, L. 3332-4, L. 3332-4-1 du...
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Ministère des affaires sociales et de la santé N°11542*05 DECLARATION □ D’OUVERTURE □ DE MUTATION □ DE TRANSLATION (1) D’un débit de boissons à consommer sur place D’un restaurant D’un débit de boissons à emporter (Art. L. 3332-3, L. 3332-4, L. 3332-4-1 du code de la santé publique) I Catégorie de licence (1) Débit de boissons à consommer sur place □Licence de 3ème catégorie □Licence de 4ème catégorie (2) Restaurant □Petite licence restaurant □Licence restaurant Débit de boissons à emporter □Petite licence à emporter □Licence à emporter II Le débit de boissons Enseigne_________________________________________________________________________ Adresse et numéro de téléphone __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ III Propriétaire(s) du fonds de commerce: Pour une (ou des) personne(s) physique(s) (3) : Nom de naissance : Nom de naissance : Nom de naissance : Nom d’usage : No
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