FICHE SANITAIRE Fiche à joindre au dossier d’inscription unique – Soumis à discrétion professionnelle, elle est archivée seulement 1 année car nécessite un renouvellement annuel ENFANT/ADOLESCENT(E) Sexe : ☐ Garçon ☐ Fille Nom: …………………………………………………………………………...
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FICHE SANITAIRE Fiche à joindre au dossier d’inscription unique – Soumis à discrétion professionnelle, elle est archivée seulement 1 année car nécessite un renouvellement annuel ENFANT/ADOLESCENT(E) Sexe : ☐ Garçon ☐ Fille Nom: ………………………………………………………………………… Prénom: ………………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………………………… Âge : ……………………..……………………………………………………….. N° de sécurité sociale rattaché à l’enfant : ………………………………………………………………………………………………………… Bénéficiaire de la Couverture de Maladie Universelle (CMU) : ☐ OUI ☐ NON ALLERGIE(S) Alimentaire : ☐ Non ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………………….. Médicamenteuse : ☐ Non ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………………….. Autre : ☐ Non ☐ Oui, précisez : …………………………………………………………………….. La conduite à tenir nécessite-elle la mise en place d’un Protocole d’Accueil Individualisé (P.A.I) ? ☐ Non ☐ Oui ☐ Déjà établi (Documents à fournir) PATHOLOGIE(S) L’enfant/l’adolescent(e) a-t-il une ou des pathologies ? ……………………………………………………………………………………………………
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