COVID-19 - Dépistage par PCR du SARS-CoV-2 FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de naissance : Prénom : Sexe : ● Féminin ☐ ☐ Masculin Date de naissance : N° de téléphone : Adresse E-mail : SYMPTÔMES ☐ Fièvres ; Si oui...
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COVID-19 - Dépistage par PCR du SARS-CoV-2 FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de naissance : Prénom : Sexe : ● Féminin ☐ ☐ Masculin Date de naissance : N° de téléphone : Adresse E-mail : SYMPTÔMES ☐ Fièvres ; Si oui Précisez ☐ Asthénie (Fatigue) / Malaise ☐ Myalgies / Courbatures ☐ Céphalées (Maux de tête) ☐ Toux ; Si oui Précisez : ☐ Sèches OU ☐ Grasse ☐ Dyspnée (Difficultés respiratoires) ☐ Diarrhée / Nausées ☐ Anosmie (Perte de l’odorat) / Agueusie (Perte du goût) ☐ Autres : Asymptomatique INDICATIONS PRIORITAIRES Critères liés à la gravité induisant une hospitalisation : ☐ Patients présentant une symptomatologie respiratoire hospitalisés en réanimation et ceux avec des symptômes évocateurs de Covid-19 hospitalisés pour une pneumopathie avec signes de gravité. ☐ Patients hospitalisés pour une autre cause et devenant symptomatiques. ☐ Donneurs d’organes, tissus ou de cellules souches hématopoïétiques. ☐ Suivi de l’excrétion virale chez les pati
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