18 OCTOBRE 2026 TRAIL URBAIN VERDUNOIS Fiche d’inscription Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec votre numéro de Parcours Prévention Santé (PPS) de moins de 12 mois ou votre licence à :...
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18 OCTOBRE 2026 TRAIL URBAIN VERDUNOIS Fiche d’inscription Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec votre numéro de Parcours Prévention Santé (PPS) de moins de 12 mois ou votre licence à : manon.pernot@ch-saintdizier.fr avant le vendredi 18 septembre. RAPPEL Chaque équipe doit être constituée de 6 coureurs Faire ma demande de PPS et être mixte*. DUO 1 - 21 km * Les équipes doivent être impérativement Numéro de PPS : DUO 2 - 15 km mixtes : 1 homme / 1 femme pour chacune des trois distances (21, 15 et 9 km). DUO 3 - 9 km VOS INFORMATIONS GÉNÉRALES Nom : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Adresse : Téléphone : Adresse Mail : Type de licence : Sans licence FFA Pass J’aime courir UFOLEP Autre Licence Si licencié, préciser le numéro de licence : Établissement : CH de Bar-le-Duc Fains-Véel CH de la Haute-Marne CH de Joinville CH de Montier-en-Der CH de Saint-Dizier CH de Verdun Saint-Mihiel CH de Vitry-le-François CH de Wassy Taille de votre
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