N° CERFA 14732*03 DOSSIER DE DEMANDE UNIQUE EN VUE D’UNE ADMISSION TEMPORAIRE OU PERMANENTE EN ÉTABLISSEMENT D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES AGÉES DÉPENDANTES (EHPAD) Article D. 312-155-0 du code de l’action sociale et des familles (CASF) Nom : Prénom : Date...
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N° CERFA 14732*03 DOSSIER DE DEMANDE UNIQUE EN VUE D’UNE ADMISSION TEMPORAIRE OU PERMANENTE EN ÉTABLISSEMENT D’HÉBERGEMENT POUR PERSONNES AGÉES DÉPENDANTES (EHPAD) Article D. 312-155-0 du code de l’action sociale et des familles (CASF) Nom : Prénom : Date de dépôt : ___ /___ / ____ 1. TYPE D’HÉBERGEMENT/ACCUEIL TEMPORAIRE SOUHAITÉ Hébergement permanent Hébergement temporaire Date d’entrée souhaitée : ___ / ___ / ________ Date d’entrée souhaitée : ___ / ___ / ________ Immédiate : OUI ☐ NON ☐ Immédiate : OUI ☐ NON ☐ Dans les 6 mois : OUI ☐ NON ☐ Dans les 6 mois : OUI ☐ NON ☐ Échéance plus lointaine : OUI ☐ NON ☐ Échéance plus lointaine : OUI ☐ NON ☐ Date exacte (le cas échéant) : ___ / ___ / ________ Date exacte (le cas échéant) : ___ / ___ / ________ Durée souhaitée du séjour (en nombre de jours) : _____ Admission avec le conjoint souhaitée : OUI ☐ NON ☐ Accueil de jour Accueil de nuit Date d’entrée souhaitée : ___ / ___ / ________ Date d’entrée souhaitée : ___ / ___ / ________ Immédiat
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