DIMANCHE 09 JUIN 2024 MARATHON DU LAC DU DER Fiche d’inscription Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec le certificat médical ou la licence* à : manon.pernot@ch-saintdizier.fr au plus tard le vendredi 24 mai....
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DIMANCHE 09 JUIN 2024 MARATHON DU LAC DU DER Fiche d’inscription Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec le certificat médical ou la licence* à : manon.pernot@ch-saintdizier.fr au plus tard le vendredi 24 mai. RAPPEL Chaque équipe doit être constituée de 6 coureurs (duo + quator) QUATUOR Équipier 1 : 10 km DUO Équipier 2 : 10 km Équipier 1 : 21,1 km Équipier 3 : 10 km Équipier 2 : 21,1 km Équipier 4 : 12 km VOS INFORMATIONS GÉNÉRALES Nom : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Adresse : Téléphone : Adresse Mail : Type de licence : Sans licence FFA Pass J’aime courir UFOLEP Autre Licence Si licencié, préciser le numéro de licence : Établissement : CH de Bar-le-Duc Fains-Véel CH de la Haute-Marne CH de Joinville CH de Montier-en-Der CH de Saint-Dizier CH de Verdun Saint-Mihiel CH de Vitry-le-François CH de Wassy Taille de votre maillot de course (uniquement si vous ne disposez pas déjà d’un maillot GHT Cœur Grand Est) XS S M L XL VOTRE ÉQU
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