Demande De Communication De Documents Medicaux

ACCES AU DOSSIER MEDICAL : FORMULAIRE DE DEMANDE Identité de patient : Nom de naissance : __________________ Prénom : _____________________________ Nom marital : _______________________ Né(e) le : _____________________________ Adresse : Téléphone : Identité... More

ACCES AU DOSSIER MEDICAL : FORMULAIRE DE DEMANDE Identité de patient : Nom de naissance : __________________ Prénom : _____________________________ Nom marital : _______________________ Né(e) le : _____________________________ Adresse : Téléphone : Identité du demandeur (si différent du patient) :  Père,  Mère,  Représentant légal  Ayant droit Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________ Nom marital : _______________________ Né(e) le : _____________________________ Adresse : Téléphone : Demande à obtenir communication de la copie des documents suivants :  Compte-rendu de l’hospitalisation du au  Autres documents :  Renseignements pouvant faciliter la recherche (dates et/ou service d’hospitalisation, nom du praticien) : Selon les modalités suivantes :  Remise sur place (recueil du dossier au standard de l’hôpital de 14h à 16h muni d’une pièce d’identité)  Envoi postal en recommandé au frais du demandeur à Mr / Mme (nom, prénom, adresse) :  Envoi p Less