DIMANCHE 27 AV R I L 2024 TRAIL DES DUCS Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec votre numéro de Parcours Prévention Santé (PPS) de moins de 3 mois ou votre licence à : manon.pernot@ch-saintdizier.fr au plus tard...
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DIMANCHE 27 AV R I L 2024 TRAIL DES DUCS Fiche d’inscription à renvoyer dûment complétée par chaque membre de l’équipe, avec votre numéro de Parcours Prévention Santé (PPS) de moins de 3 mois ou votre licence à : manon.pernot@ch-saintdizier.fr au plus tard le vendredi 11 avril. INFORMATIONS GÉNÉRALES Faire ma demande de PPS Nom : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Adresse : Téléphone : Adresse Mail : Type de licence : Sans licence FFA Pass J’aime courir UFOLEP Autre Licence Numéro de PPS : Établissement : CH de Bar-le-Duc Fains-Véel CH de la Haute-Marne CH de Joinville CH de Montier-en-Der CH de Saint-Dizier CH de Verdun Saint-Mihiel CH de Vitry-le-François CH de Wassy Taille de votre maillot de course (uniquement si vous ne disposez pas déjà d’un maillot GHT Cœur Grand Est) XS S M L XL Nom de votre équipe : Nombre de coureurs.euses dans votre équipe : Rappel : Chaque équipe doit être mixte avec au moins 1 homme et 1 femme (exemple pour un groupe de 4: 3 femmes / 1 homme ou 2 h
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