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INSCRIPTION EN STAGE FI-FI(s) Formulaire FI-FI-01 v6 du ____________ au ___________à_________________________ Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________ Date de Naissance : ___________________________Lieu de naissance : ______________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________ Code Postal : _______ Ville : _________________________Pays : ________________ Profession : ____________________________ Tél. perso ou GSM : ___________________________ Email : ____________________________________ ASSURANCES - : N° de licence FFVV : ________________Type________________________ Validité________________ REFERENCES AERONAUTIQUES : Club (raison sociale et ville) _______________________________________ N° de la licence de pilote de planeur : __________________ Délivrée le : _____________ Qualification d’Instructeur FI(s) : Délivrée le : _____________ Validité : _____________ Certificat médicale d
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