AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET DE DIFFUSION D’IMAGE Je soussigné•e (Nom, Prénom), autorise la ville de Dieppe à diffuser les photographies/vidéos me représentant prises lors de “Chemin de mémoire” œuvre participative, en juillet-août 2022, à titre gratuit...
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AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET DE DIFFUSION D’IMAGE Je soussigné•e (Nom, Prénom), autorise la ville de Dieppe à diffuser les photographies/vidéos me représentant prises lors de “Chemin de mémoire” œuvre participative, en juillet-août 2022, à titre gratuit selon les modes de diffusion suivants : • réseaux sociaux • site internet • journaux de la commune • reportage documentaire sur l’œuvre participative Cette autorisation est consentie pour une durée de 1 an. J’ai été informé•e que les images ne seront pas utilisées dans un but commercial et reconnais que les utilisations ci-dessus énoncées ne portent pas atteinte à ma vie privée et ne me portent pas préjudice. Fait à le Signature Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé et non informatisé par Monsieur le Maire de la commune de Dieppe sis Parc Jehan Ango, 76203 Dieppe cedex, BP 226 pour le recueil du droit à l’image dans le cadre de “Chemin de mémoire” œuvre participative proposée par le c
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