Annexe 2 : Dossier de candidature pour l'AMI fonds de mobilité Partie 1 : Présentation du SAD Rubrique Réponse SAD Nom du SAD Statut juridique Adresse du SAD Code postal et commune Courriel téléphone CPOM complémentaire qualité (oui/non) Responsable légal...
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Annexe 2 : Dossier de candidature pour l'AMI fonds de mobilité Partie 1 : Présentation du SAD Rubrique Réponse SAD Nom du SAD Statut juridique Adresse du SAD Code postal et commune Courriel téléphone CPOM complémentaire qualité (oui/non) Responsable légal Nom et prénom Fonction téléphone Courriel Personne en charge du dossier (si différente du responsable légal) Nom et prénom Fonction Courriel téléphone Autorisation du SAD Date d’autorisation effective Numéro arrêté d'autorisation du département N° FINESS ET Intervention Durée minimale d’intervention consécutive Amplitude horaire d’intervention Zone d’intervention autorisée Zone d’intervention effective % de communes en ruralité Autres activités en mode prestataire (hors APA/PCH) Personnel Convention collective Effectif total du service (ETP) Personnel d’intervention (ETP) Personnel hors intervention (gestion/encadrement) (ETP)
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