POLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES Service Aide Sociale Générale COMMUNE : DOSSIER FAMILIAL D’AIDE SOCIALE PERSONNE POUR LAQUELLE SON (SA) CONJOINT(E) NOM ET PRENOM L’AIDE EST DEMANDEE OU CONCUBIN(E) DU TUTEUR NOM PRENOM Date et lieu de naissance...
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POLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES Service Aide Sociale Générale COMMUNE : DOSSIER FAMILIAL D’AIDE SOCIALE PERSONNE POUR LAQUELLE SON (SA) CONJOINT(E) NOM ET PRENOM L’AIDE EST DEMANDEE OU CONCUBIN(E) DU TUTEUR NOM PRENOM Date et lieu de naissance Nationalité Joindre le jugement de tutelle. Situation de famille Profession ou activité ADRESSE ACTUELLE Date d’arrivée N° et voie Commune Code postal ADRESSE DU DOMICILE DE SECOURS (lors des trois mois précédant la demande et/ou l’entrée en établissement) Date d’arrivée Date de départ N° et voie Commune Code postal ADRESSE DU TUTEUR N° et voie Commune Code postal RESSOURCES DE L’INTERESSEE(E) RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES Nature Montant Nature Montant Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier, avoir pris connaissance des sanctions A le encourues en cas de fausse déclaration et Signature du demandeur ou du tuteur m’engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me sera
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