PROCEDURE DE DEMANDE DE LA RECONNAISSANCE DE LA QUALITE DE TRAVAILLEUR HANDICAPE FAVORISANT LE MAINTIEN DANS L’EMPLOI (CDI ET CDD) FICHE MEDICALE à remplir par le Médecin du Travail Numéro de dossier MDPH : …………………. Nom et prénom du salarié :...
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PROCEDURE DE DEMANDE DE LA RECONNAISSANCE DE LA QUALITE DE TRAVAILLEUR HANDICAPE FAVORISANT LE MAINTIEN DANS L’EMPLOI (CDI ET CDD) FICHE MEDICALE à remplir par le Médecin du Travail Numéro de dossier MDPH : …………………. Nom et prénom du salarié : ………………………………………………. ……………………………………………….. Date de naissance : …… /……. / …….. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nom de l’entreprise et lieu de travail : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Date d’embauche dans l’entreprise : …………………….. Poste occupé depuis le :………………………………… Fonction et description du poste occupé (tâches, activités) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… Nature du contrat : CDI CDD Fonction publique Temps de travail : Temps complet Temps partiel, préciser nombr
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