Demande d’intervention du fonds d’action sociale Aide d’urgence CPSTI aux actifs victimes de catastrophe et intempéries USAGER NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : N° SÉCURITÉ SOCIALE : N° COMPTE URSSAF : CATÉGORIE : Artisan/Commerçant (A/C)...
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Demande d’intervention du fonds d’action sociale Aide d’urgence CPSTI aux actifs victimes de catastrophe et intempéries USAGER NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : N° SÉCURITÉ SOCIALE : N° COMPTE URSSAF : CATÉGORIE : Artisan/Commerçant (A/C) Profession libérale (PL) - Cipav Autre profession libérale FORME JURIDIQUE : Auto-entrepreneur (AE) Travailleur indépendant (TI) au réel ADRESSE DE DOMICILE : VILLE : CODE POSTAL : TÉL. FIXE : TÉL. MOBILE : E-MAIL : SITUATION FAMILIALE : Célibataire Marié(e) En concubinage Pacsé(e) Séparé(e)/Divorcé(e) Veuf(ve) Vivez-vous seul(e) - isolé(e) ou en ménage ? NOMBRE DE PERSONNES À CHARGE : dont nombre d’enfants : précisez l’âge du ou des enfant(s) : Êtes-vous propriétaire de votre logement ? OUI NON ENTREPRISE NOM DE L’ENTREPRISE : ADRESSE DE L’ENTREPRISE : VILLE : CODE POSTAL : PRÉCISER L’ACTIVITÉ DE L’ENTREPRISE : Cette activité constitue-t-elle votre activité principale ? OUI NON 1
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