FORMULAIRE DE DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE Après avoir pris connaissance des éléments d’information sur le rôle de la personne de confiance : Je ne souhaite pas désigner de personne de confiance et désire rester l’unique interlocuteur de l’équipe...
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FORMULAIRE DE DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE Après avoir pris connaissance des éléments d’information sur le rôle de la personne de confiance : Je ne souhaite pas désigner de personne de confiance et désire rester l’unique interlocuteur de l’équipe médicale et paramédicale. Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………… Né(e) le : ……………………………………… Fait le ……………………………………… à ……………………………………………………… Signature du patient : Je désigne la personne de confiance ci-dessous : PATIENT PERSONNE DE CONFIANCE DÉSIGNÉE d soussigné(e) Je Je soussigné(e) Nom d’usage : .…………………………………… …………………………… . Nom d’usage : ………………………………………………………………… Nom de naissance : ……………………………..…………………………… Nom de naissance : ………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………….……… Né(e) le : …………………………………………………………………………… Né(e) le : ………………………………………………………………………… Hospitalisé(e) le : ……………………………………………………………… Téléphone : ……………………………….………….………………………… Dans le service : ………………………………………
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