Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMED INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS IN DATOS DEL EMPLEADOR : 1 2 3 RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) DENOMINACIÓN SOCIAL Completar sólo si contrata servicios de...
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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMED INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS IN DATOS DEL EMPLEADOR : 1 2 3 RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) DENOMINACIÓN SOCIAL Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: 6 7 8 RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO RUC DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) DATOS DEL TRABAJADOR (A): 11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: 14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUEST ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE 22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INC ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O 23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25 LUGAR EXACTO DE OCURRENCIA INVE
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