REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCID Nº REGISTRO: INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR : 1 2 3 4 RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO RUC DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) Completar sólo si contrata servicios...
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REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCID Nº REGISTRO: INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR : 1 2 3 4 RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO RUC DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: 6 RAZÓN SOCIAL 7 8 DOMICILIO 9 RUC O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) DATOS DEL TRABAJADOR (A): 11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: 14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO EXPERIENCIA EN EL ÁREA TURNO TIPO DE CONTRATO PUESTO DE TRABAJO TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE 22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE 23 24 25 FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LUGAR E
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