Demande d’intervention EMIP Equipe mobile d’intervention de pédopsychiatrie Fiche à renvoyer dûment remplie à emip@ch-sud77.fr Attention : Les familles doivent être informées de cette demande et avoir donné leur accord pour être contactées par l’EMIP....
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Demande d’intervention EMIP Equipe mobile d’intervention de pédopsychiatrie Fiche à renvoyer dûment remplie à emip@ch-sud77.fr Attention : Les familles doivent être informées de cette demande et avoir donné leur accord pour être contactées par l’EMIP. PATIENT NOM du jeune : PRENOM du jeune : Date de naissance : Sexe : ☐ féminin ☐ masculin ☐ NG Domiciliation de l’enfant : ☐ Parents ☐ Famille d’accueil ☐ Foyer ☐ Autres : INFORMATIONS REPRESENTANTS LEGAUX : Nom : Adresse : Numéro de téléphone : Adresse mail : INSTITUTION OU PROFESSIONNEL DEMANDEUR Nom de l’institution : PERSONNE A CONTACTER Nom : Prénom : Numéro : Fonction : Motif(s) de la demande : (Signes cliniques, contexte, …) A remplir par l’EMIP : Date de réception de la demande : Réponse apportée le : EMIP – Fiche de saisine – Version SEPTEMBRE 2025
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