PRESCRIPTION D’ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE Je soussigné(e) Dr ………………………………………………… Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr / Mme ………………………………………………...... Né(e) le …………………... Je prescris une activité physique adaptée encadrée par un professionnel...
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PRESCRIPTION D’ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE Je soussigné(e) Dr ………………………………………………… Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr / Mme ………………………………………………...... Né(e) le …………………... Je prescris une activité physique adaptée encadrée par un professionnel formé à l’activité physique adaptée, pour une durée de 6 mois. Les modalités de la pratique de cette activité devront être adaptées en fonction de l'évolution des aptitudes fonctionnelles du patient. 1. Objectifs thérapeutiques et types d’activité physique adaptée recommandés : (cocher une ou plusieurs cases) ☐ Capacité cardiorespiratoire ☐ Souplesse musculo-articulaire ☐ Aptitudes musculaires ☐ Aptitudes neuromotrices (équilibre, allure, coordination) 2. Restrictions et/ou limitations fonctionnelles : ☐ Aucune (1) ☐ Minimes (2) ☐ Modérées (2, 3) ☐ Sévères (3) (1) AP sans encadrement obligatoire (2) AP encadrée par un éducateur sportif formé au sport santé bien-être (3) AP encadrée par un éducateur APA (AP adaptée), kinésithérapeut
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