Cure thermale à adresser à votre 11139*03 Questionnaire de prise en charge organisme d’affiliation l’assure´(e) et le be´ne´ficiaire de la cure thermale l’assuré(e) no d’immatriculation date de naissance nom-prénom (suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)...
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Cure thermale à adresser à votre 11139*03 Questionnaire de prise en charge organisme d’affiliation l’assure´(e) et le be´ne´ficiaire de la cure thermale l’assuré(e) no d’immatriculation date de naissance nom-prénom (suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage) adresse code postal commune s’agit-il d’un accident causé par un tiers ? oui date non le bénéficiaire de la cure (s’il n’est pas l’assure´) nom pre´nom Date de naissance pre´nom le prescripteur je, soussigné (e), certifie que est atteint(e) d’une affection justifiant une cure thermale dans l’orientation thérapeutique indiquée l’état de santé du patient nécessite un traitement thermal annexe (seconde orientation) oui non ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES Rhumatologie RH Phle´bologie PHL Voies respiratoires VR Affections psychosomatiques PSY Affections digestives et maladies métaboliques AD Troubles du développement chez l’enfant TDE Gyne´cologie GYN Neurologie NEU Dermatologie DER Maladies cardio-artérielles MCA Affections des muqueuses bucco-
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