Formulaire Centre Des Massues - Demande De Dossier Patient

DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER PATIENT A retourner rempli et signé au CMCR des Massues – Service Qualité - 92 rue Edmond Locard - 69322 LYON CEDEX 05 ou par mail : qualite.massues@croix-rouge.fr Vous êtes : Un patient Un ayant droit Parent d’un enfant... More

DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER PATIENT A retourner rempli et signé au CMCR des Massues – Service Qualité - 92 rue Edmond Locard - 69322 LYON CEDEX 05 ou par mail : qualite.massues@croix-rouge.fr Vous êtes : Un patient Un ayant droit Parent d’un enfant mineur Identité et coordonnées du demandeur : Identité et coordonnées du patient : *Si le demandeur est différent du patient, préciser l’identité du patient Nom de naissance : ………………..................................................... Prénom : ………………………………………………………………………………………… Nom de naissance : ……………….................................................... Date et lieu de naissance : ……………......................................... Prénom : ………………………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance : ……………........................................ Tel : ………………………................................................................................... Adresse : ………………………………………………………………………………………… Email : ……………………….................................. Less