FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES A UN DOSSIER MEDICAL DU PATIENT OU DE SON REPRESENTANT Conformément à la loi 2002-303 du 04 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Je...
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES A UN DOSSIER MEDICAL DU PATIENT OU DE SON REPRESENTANT Conformément à la loi 2002-303 du 04 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Je soussigné(e),………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Domicilié(e) à…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone :……………………………………………….Adresse Mail :…………………………………………………………………………………. Demande l’accès : ☐ à mon dossier médical : joindre la copie de ma pièce d’identité ☐ au dossier médical de : Nom :……………………………………………………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………….. Né(e) le :……………………………………………………………………………………………….. ☐ en tant que titulaire de l’autorité parentale : joindre la copie de ma pièce d’identité et joindre la copie de tout justificatif attestant de ma qualité de titulaire de l’autorité parentale (par ex. livret de famille, extrait de l’acte de naissance, jugement du divorce) ☐ en tant que tuteur/représentant légal : jo
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