FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES A UN DOSSIER MEDICAL PAR L’AYANT DROIT D’UN PATIENT DECEDE Conformément à la loi 2002-303 du 04 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Je...
More
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES A UN DOSSIER MEDICAL PAR L’AYANT DROIT D’UN PATIENT DECEDE Conformément à la loi 2002-303 du 04 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Je soussigné(e),………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Domicilié(e) à…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone :……………………………………………….Adresse Mail :…………………………………………………………………………………. Demande l’accès aux informations médicales (si mon proche ne s’y est pas opposé de son vivant) : ☐ du dossier médical de : Nom :……………………………………………………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………….. Né(e) le :……………………………………………………………………………………………….. Joindre la copie de ma pièce d’identité, certificat de décès du patient concerné et joindre la copie de tout justificatif attestant de ma qualité d’ayant droit (par ex. livret de famille, acte de naissance, attestation de PACS, déclaration de concubinage, certificat d’hérédité…) Me permettant de :
Less
