WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ Nazwisko i imię/Nazwa ….………………………………………………………………….. Adres…………………………………………………………………………………………… Nr rej…………………….. marka……………………… Nr VIN……………………………….. Proszę o zwrot niewykorzystanej składki z umowy ubezpieczenia...
More
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ Nazwisko i imię/Nazwa ….………………………………………………………………….. Adres…………………………………………………………………………………………… Nr rej…………………….. marka……………………… Nr VIN……………………………….. Proszę o zwrot niewykorzystanej składki z umowy ubezpieczenia OC/AC/NNW/ASS z polisy seria………nr………………………..po sprzedaży/ wyrejestrowaniu w/w pojazdu w dniu…………………….. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w okresie trwania umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą seria……….nr………………….do dnia sprzedaży/wyrejestrowania pojazdu nie wystąpiło zdarzenie, w związku z którym ……………………………………………………………. nazwa zakładu ubezpieczeń wypłacił lub jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania. W przypadku jeżeli zostanie mi udowodnione, że powyższe oświadczenie jest niezgodne z prawdą zobowiązuję się do zwrotu wypłaconej kwoty za niewykorzystany okres ubezpieczenia wraz z odsetkami. Proszę o przekazanie niewykorzystanej składki: 1. Na konto nr………………………………………………………………………. 2. Przekazem pocztowym na adres……………………………………………… 3. Odbiorę osobi
Less
