Carrera FICHA MÉDICA Semestre Número de Ficha ESTUDIANTIL Fecha: DD/MM/AA Evaluado por 1. Datos personales Nombre y Apellido: C.I.: A+ Edad: B+ Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: O+ Sexo: AB+ M ___ F __ Grupo Dirección: E-mail: Sanguíneo: A- Estado...
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Carrera FICHA MÉDICA Semestre Número de Ficha ESTUDIANTIL Fecha: DD/MM/AA Evaluado por 1. Datos personales Nombre y Apellido: C.I.: A+ Edad: B+ Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: O+ Sexo: AB+ M ___ F __ Grupo Dirección: E-mail: Sanguíneo: A- Estado civil: B- Soltero ___ Casado ____ Teléfono celular: Teléfono domicilio: 0- Unión libre ___ AB- Otro_____ Profesión / ocupación: En caso de emergencia Teléfono celular: Teléfono domicilio contactar: Tiene cargas familiares SI__ NO__ Número de cargas: Parentesco: Edad carga familiar: Discapacidad: Dispone de carnet de discapacidad. SI__ NO__ 1. Discapacidad �sica – motriz SI__ NO__ 2. Discapacidad Intelectual SI__ NO__ Cuál es el grado de discapacidad ________ %. 3. Discapacidad psicosocial SI__ NO__ 2. Antecedentes médicos generales ¿En general goza de buena salud? SI___ ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? ¿Ha recibido anestesia general? NO___ SI__ NO___ SI__ NO__ ¿Es alérgico a algún medicamento o comida en A qué es alérgico? par�cular
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