Fiche à joindre au dossier d’inscription unique – Soumis à discrétion professionnelle, elle est archivée seulement 1 année car nécessite un renouvellement annuel ENFANT/ADOLESCENT(E) Sexe : ☐ Garçon ☐ Fille Nom: ………………………………………………………………………… Prénom:...
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Fiche à joindre au dossier d’inscription unique – Soumis à discrétion professionnelle, elle est archivée seulement 1 année car nécessite un renouvellement annuel ENFANT/ADOLESCENT(E) Sexe : ☐ Garçon ☐ Fille Nom: ………………………………………………………………………… Prénom: ………………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………………………… Âge : ……………………..……………………………………………………….. N° de sécurité sociale rattaché à l’enfant : ………………………………………………………………………………………………………… Bénéficiaire de la Couverture de Maladie Universelle (CMU) : ☐ OUI ☐ NON Qualité : ☐ Père ☐ Mère Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur ☐ Tiers délégataire ☐ Tuteur ☐ Tiers délégataire Nom : ……………………………………………………………………….. Nom : ……………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………….. Adresse : Adresse : Code postal :…………………………………………………………… Code postal :……………………………………………………………. Ville : ……………………………………………………………………….. Ville : ………………………………………………………………………… Téléphone personnel :……………………………………………. Téléphone personnel :
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