110061275 Form 6101 626f8864f0501

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬ ‫בלבד‬ ‫סוג‬ ‫‪0 1‬‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫)סריקה(‬ ‫דין וחשבון רב שנתי‬ ‫לפי תקנות רישום ותקנות‬ ‫בדבר גביית דמי ביטוח‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי... More

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬ ‫בלבד‬ ‫סוג‬ ‫‪0 1‬‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫)סריקה(‬ ‫דין וחשבון רב שנתי‬ ‫לפי תקנות רישום ותקנות‬ ‫בדבר גביית דמי ביטוח‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ס"ב‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫החל מתאריך‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫אלמן‬ ‫גרוש‬ ‫ידוע בציבור‬ ‫נשוי‬ ‫‪ X‬רווק‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫פרטי בן‪/‬בת הזוג‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ס"ב‬ ‫כתובת מגורים ופרטי התקשרות‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫‪7527808‬‬ ‫‪30‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬ ‫‪tompeer1997‬‬ ‫‪gmail.com‬‬ ‫_____________@ ____________‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫מס' זהות איש קשר‬ ‫שם פרטי איש קשר‬ ‫שם משפחה איש קשר‬ ‫ס"ב‬ ‫אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים )הודעות טקסט – ‪,SMS‬דואר אלקט Less