CCAS DE POMPONNE RECENSEMENT POUR INSCRIPTION AU REGISTRE NOMINATIF DES PERSONNES VULNERABLES A retourner au CCAS de Pomponne. TOUS LES CHAMPS DOIVENT ETRE RENSEIGNÉS ______________________________________________________________________________________ Nom...
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CCAS DE POMPONNE RECENSEMENT POUR INSCRIPTION AU REGISTRE NOMINATIF DES PERSONNES VULNERABLES A retourner au CCAS de Pomponne. TOUS LES CHAMPS DOIVENT ETRE RENSEIGNÉS ______________________________________________________________________________________ Nom :………………………….…………….… Prénom :……………………………………………….. Date de naissance : ……………/…………../…………. Adresse : ……………………………………………………………………………….77400 POMPONNE Tél : ……/……/……./……./…….. Adresse mail : …………………………….@........................................ _____________________________________________________________________________________ Vous avez : 65 ans et plus 60 ans et plus et inapte au travail Autres à préciser : ………………………………………………… _____________________________________________________________________________________ Coordonnées de votre médecin traitant : …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. _____________________________________________________________________________________ Vous vivez : seul(
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