Bia Retraite Lesaffre

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Bulletin individuel d’affiliation Complémentaire Santé RETRAITE MERCI DE COMPLETER CE FORMULAIRE EN LETTRES MAJUSCULES Identification de l'affilié Entreprise : Cachet de l’employeur  Madame  Monsieur Obligatoire Nom Prénom Date de naissance Immatriculé(e) auprès de la  CPAM  MSA  Autres (préciser) N° Sécurité Sociale  LESAFFRE INTERNATIONAL (LINT)  SOCIETE INDUSTRIELLE LESAFFRE (SIL) Situation de Famille :  Célibataire  Marié  Veuf  Divorcé  Concubinage  LESAFFRE ET COMPAGNIE  Pacsé Adresse Code Postal Ville L'adhésion prendra effet au : Téléphone : Portable : Email * @ Autoriser l’envoi des décomptes par email Autoriser l’envoi des attestations tiers – payant par email Autoriser l’envoi des appels de prime par email Refus des communications par email Adhésion du conjoint ou du concub in : Nom Prénom Sexe Date de naissance N° Sécurité Sociale M F Autres bénéficiaires à garantir Ceux qui sont pris en charge par votre Caisse d'Assurance Maladie et qui sont inscrits sur vo Less