Droit à L'image Formulaire Retrait Du Consentement

Pôle Prévention et Protection de l’Enfance FORMULAIRE DE RETRAIT DU CONSENTEMENT AU DROIT A L’IMAGE Je soussigné·e : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Né(e) le... More

Pôle Prévention et Protection de l’Enfance FORMULAIRE DE RETRAIT DU CONSENTEMENT AU DROIT A L’IMAGE Je soussigné·e : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Né(e) le ………/…………/………. A ………………………….………………………………………………………………… Agissant en qualité de :  Personne accompagnée par l’Association Don Bosco  Représentant légal·e de …………………………………….……………………….………………………………. Accueilli(e) ou accompagné(e) au sein de l’établissement ou du service suivant : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….  Salarié·e l’Association Don Bosco  Autre (précisez) : ……………………………………………………………………………………………………………….……  informe par la présente retirer mon consentement au droit à l’image, précédemment accordé, concernant le mineur ou la personne désignée ci-dessus. Ce retrait concerne toute captation, utilisation, conservation et diffusion de l’image (photographies, vidéos, enregistrements sonores), quel qu’en soit le support ou le mode Less