FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD No. de Radicación Fecha de Radicación D D M M A A A A I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de...
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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD No. de Radicación Fecha de Radicación D D M M A A A A I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo) 1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva 3. Régimen 4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o A. Contributivo (a registrar por la EPS) cabeza de Familia C. Institucional B. Reporte de • Beneficiario o afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado Novedades A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia) 6. Apellidos y nombres Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre 7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento D D M M A A A A III. DATOS
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